Катастрофа B-737 авиакомпании flydubai произошла из-за психологического ступора КВС

Причиной авиакатастрофы самолета Boeing 737-800 авиакомпании flydubai в 2016 г. в Ростове-на-Дону, согласно данным окончательного отчета  Межгосударственного авиационного комитета (МАК), названа потеря управления в полете, вызванная ошибками со стороны командира ВС.

Напомним, что самолет Boeing 737-800 с регистрационным номером A6-FDN, выполнявший рейс Дубай—Ростов-на-Дону, разбился при заходе на посадку 19 марта 2016 г. ВС полностью разрушилось в самом начале взлетно-посадочной полосы. На борту находилось 62 человека: 55 пассажиров и 7 членов экипажа. Никто из них не выжил.

Согласно данным итогового отчета МАК, при выполнении повторного ухода на второй круг из-за неверной конфигурации и ошибок в пилотировании КВС потерял ситуационную осведомленность, что и привело к потере контроля над параметрами полета и столкновению самолета с землей.

"Авиационное происшествие относится к категории потери управления в полете", — следует из данных отчета МАК.

МАК: «Развитие особой ситуации началось при начале выполнения ухода на второй круг и, наиболее вероятно, было вызвано внутренней психологической неготовностью КВС к выполнению ухода, что привело к потере им лидирующего положения в экипаже, разрушению образа полета и ошибкам в пилотировании, которые за короткое время перешли в неадекватные действия, приведшие к потере управления самолетом».

В ходе расследования эксперты пришли к выводу, что КВС, понимая, что не достигает своими действиями поставленной цели, находился в "растерянном" состоянии и потерял способность к прогнозу дальнейшего поведения ВС ("отставал от самолета"), иными словами пилот находился в состоянии «психологического ступора».

Как сообщалось в промежуточном отчете МАК, ВС вылетело из Дубая 18 марта в 18:37 (время указано в стандарте UTC, который отстает от московского времени на 3 ч). В 22:42, после начала снижения на посадку в Ростове-на-Дону по курсу 218°, экипаж сообщил о сдвиге ветра и увел самолет на второй круг. Сначала машину подняли на эшелон FL50 (1500 м), затем на FL80 (2450 м), а после сообщения о слабом обледенении самолета экипаж попросил разрешения набрать эшелон FL150 (4550 м).

Читайте также  "Передача "Хабаровских авиалиний" авиакомпании "Аврора" не рассматривается"

 

Затем при уходе на второй круг экипаж инициировал набор высоты. На высоте около 900 м была совершена перекладка стабилизатора на пикирование — при этом скорость перекладки стабилизатора с выпущенными закрылками примерно в 2 раза больше скорости перекладки при убранных закрылках, что привело к большой разбалансировке и выводу самолета на околонулевые и отрицательные перегрузки.

В итоговом документе Межгосударственный авиационный комитет отметил, что командир ВС нажал и продолжал удерживать кнопки триммирования (управления стабилизатором) в направлении «на пикирование» в течение 12 с. В результате, успев подняться до 1000 м, самолет начал энергичное снижение, выйти из которого пилоты уже не смогли.

МАК: «Второй пилот, в целом, адекватно оценивал пространственное положение самолета, подсказывал КВС правильные действия и даже попытался вмешаться в управление. Однако правильные по сути подсказки второго пилота о выводе самолета из опасной ситуации не привели к положительному результату».

На состояние и действия КВС, в свою очередь, могла повлиять также и возможная операционная усталость. Катастрофа произошла в ночное время, когда вероятность совершения ошибок человеком увеличивается.

Во избежание повторения

По результатам расследования МАК выдал ряд рекомендаций авиакомпании flydubai, авиастроителю Boeing и авиавластям разных стран.

Так, Росавиации было предложено рассмотреть возможность ускорения перехода РФ на использование при выполнении полетов давления, приведенного к уровню моря по стандартной атмосфере (QNH).

Эксперты МАК также обратили внимание на необходимость уделять более пристальное внимание знанию авиационным персоналом английского языка и усилить контроль ответственности инструкторского состава, проводящего тренажерную подготовку специалистов, в том числе за соблюдением правил радиообмена на английском языке.

flydubai было рекомендовано рассмотреть целесообразность дополнения Руководства по производству полетов авиакомпании критериями потери работоспособности в психологическом плане и рекомендациями о действиях в таких случаях.

Читайте также  "Аэрофлот" законсервирует часть авиапарка из-за пандемии COVID-19

Boeing, в свою очередь, предложили доработать систему управления стабилизатором для снижения риска перестановки стабилизатора в полете пилотом на углы, существенно отличные от балансировочных. 

В комментариях к проекту отчета, разработчик ВС отметил, что философия конструирования Boeing предполагает полный доступ пилота к располагаемым отклонениям органов управления, включая управление стабилизатором, а потому данную МАК рекомендацию следовало бы исключить из отчета.

Напомним, что после составления предварительного отчета МАК, Росавиация обязала все российские авиакомпании, в парке которых есть Boeing 737, проверить их пилотов на умение уходить на второй круг и выходить из сложного пространственного положения.

Полностью с окончательным отчетом МАК по результатам расследования катастрофы самолета B-737-800 авиакомпании flydubai в Ростове-на-Дону можно ознакомиться, скачав его по ссылке (формат pdf).